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手術前的藥物評估 - 停藥建議與復藥時間總整理
1.停藥建議僅供參考，請務必權衡病人與侵入性診療之出血風險、停藥產生血栓風險、腎功能、服藥順從性。
2.整體出血風險輕微者可考慮不停藥。
3.下列用藥原因，請照會原開方醫師：心肌梗塞後12個月內、冠狀動脈植入支架後6個月內、中風後3個月內、深部靜脈栓塞後1個月內、頭頸部動脈支架。
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因開刀術式設備各院皆不同，請依各醫療院所制定之準則為主
*微出血風險(minor), 如:內視鏡(純檢查), 牙科手術(拔牙 1-3 顆,牙周手術,植牙), 眼科手術(白內障, 青光眼), 表淺手術(膿瘍切除, 範圍小的皮膚切片)等 低出血風險(low), 如: 內視鏡(有切片), 攝護腺或膀胱切片, 右側上心室心律不整的經導管電燒手術, 非冠狀動脈的血管攝影, 節律器(pacemaker)或去顫器(ICD)置放等 高出血風險(high), 如: 手術時間超過 45 分鐘, 複雜性內視鏡(切息肉), 脊髓麻醉, 腰椎穿刺, 冠狀動脈搭橋術, 體外震波碎石術, 膝關節置換術、腰椎椎板切除術等 ◆Warfarin 需 5-10 天才能完全產生抗凝血效果(INR ≧ 2)；若為高栓塞風險之病人，術後可先給予 heparin 或 LMWH 治療約 5 天，再停止 heparin 或 LMWH。
※參考文獻：J Am CollCardiol2017;69:871-98；EurHeartJ.2018;39:1330-93；Chest 2012; 141(2 Suppl):e326S；臺中榮總藥學部
| 直接口服抗凝血劑 | ||||||
| 學名 | Dabigatran | Apixaban | Edoxaban | Rivaroxaban | ||
| 商品名 | Pradaxa® | Eliquis® | Lixiana® | Xarelto® | ||
| 建議停藥區間 | 1-4天 | 1-2天 | ||||
| 出血風險/ | 低出血風險 | 高出血風險 | 低出血風險 | 高出血風險 | ||
| 腎絲球過濾率 (ml/min) | ||||||
| CrCl ≥ 80 | ≥ 1天 | ≥ 2 天 | ≥ 1天 | ≥ 2 天 | ||
| CrCl 50–79 | ≥ 1.5 天 | ≥ 3 天 | ≥ 1天 | ≥ 2 天 | ||
| CrCl 30–49 | ≥ 2 天 | ≥ 4 天 | ≥ 1天 | ≥ 2 天 | ||
| CrCl 15–29 | 無臨床研究資料 | 無臨床研究資料 | ≥ 1.5 天 | ≥ 2 天 | ||
| CrCl <15 | 無用藥適應症 | |||||
| 其他抗凝血劑 | ||
| 學名 | Warfarin | |
| 商品名 | Cofarin® | |
| 高出血風險 建議停藥區間 |
3-5天 (依INR值) | |
| 抗血小板藥品 | ||||||||||||
| 學名 | Aspirin | Clopidogrel | Ticagrelor | Prasugrel | Cilostazol | Ticlopidine | Dipyridamole | |||||
| 商品名 | Espin® | Thrombifree® | Brilinta® | Efient® | Plestar®, Pletaal® | Licodin® | Dipyridamole® | |||||
| 高出血風險 建議停藥區間 |
7-10天 | 5或7天 | 5天 | 5-7天 | 2-3天 | 7-14天 | 2天 | |||||
| 肝素 | |||||
| 學名 | 傳統肝素(IV) | 傳統肝素(SC) | LMWH (Enoxaparin) |
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| 商品名 | Agglutex® | Agglutex® | Clexane® | ||
| 建議術前 停藥區間 |
術前4-6小時 | 術前12-24小時 | 術前12-24小時 | ||
| 術後恢復 使用時機 |
高出血風險: 術後48-72小時 低出血風險: 術後24小時 |
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| 口服降血糖藥物 | ||||||
| 學名 | Metfornin | Ertugliflozin (SGLT2i) | 其他SGLT2i | 其他口服降血糖藥 | ||
| 商品名 | CTL® | Ertugliflozin® | ||||
| 高出血風險 建議停藥區間 |
1天 | 4天 | 3天 | 手術當天停用 | ||
| 手術期間之照護，ADA建議以下的原則 ： 1. 血糖目標值控制在 80-180 mg/dL。 2.開刀前 24 小時停用 metformin，手術前 3 天停用 SGLT2 inhibitors，其他口服降血糖藥物則於開刀當天早上停用。手術前晚 NPH 使用原本的一半劑量，長效胰島素或固定輸注劑量的靜脈幫浦使用原劑量的 75-80%。 3.NPO 時至少每 2-4 小時監測血糖，若血糖超過目標值須使用短效或速效胰島素。 |
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| NSAIDs | |||||
| 學名 | Ibuprofen | Indomethacin | Most NSAIDs | ||
| 商品名 | Idofen® | Indalgin® | |||
| 高出血風險 建議停藥區間 |
1天 | 1天 | 3天 | ||
| 因為所有的新舊NSAID對腎功能均有不良作用，尤其是在手術期間，因此之故，COX-2抑制劑在術前亦需停用2-3日。 一般風險病人也建議至少手術當天停用。 |
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| 降血壓藥 | |||||
| 學名 | ACEI | ARB | 利尿劑 | ||
| 商品名 | ~pril | ~sartan | |||
| 高出血風險 建議停藥區間 |
手術當天停用 | ||||
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